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1 - Alguma vez um médico lhe disse que você possui um problema do coração e lhe recomendou que só fizesse atividade física sob supervisão médica?
 Sim Não

2 - Você sente dor no peito, causada pela prática de atividade física?
 Sim Não

3 - Você sentiu dor no peito no último mês?
 Sim Não

4 - Você tende a perder a consciência ou cair, como resultado de tonteira ou desmaio?
 Sim Não

5 - Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividade física?
 Sim Não

6 - Algum médico já lhe recomendou o uso de medicamentos para a sua pressão arterial, para circulação ou coração?
 Sim Não

7 - Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento médico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica?
 Sim Não

8 - Você já se sentiu fraco, sem energia ou com preguiça durante o dia?
 Sim Não

9 - Quantas refeições você faz por dia?
 1 2 3 4 5 6 7

10 - Você sente necessidade e vontade de comer alimentos com açucar (doces, refrigerantes, sorvetes, etc)?
 Sim Não

11 - Há quanto tempo você não se exercita?

12 - Você está feliz com o modo que se sente e a sua aparência atual?

13 - Você já conseguiu alguma vez alcançar e manter seus objetivos?

14 - Em uma escala de 1 a 10, qual o seu comprometimento em atingir os resultados desejados?
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15 - Quantas vezes por semana você pode treinar?
 1 2 3 4 5